transtorno lenguaje

SOBRE LOS TRASTORNOS DE LENGUAJE EN LA INFANCIA: “El rey, su tartamudez, y los otros”.

“Todos los trastornos de la adquisición del lenguaje en el niño se hallan en estrecha relación con la problemática afectiva”.

Uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de atención a la infancia, públicos y privados, es el de los trastornos o dificultades en el área del lenguaje. Dentro de esta categoría suelen incluirse diferentes tipos de dificultades, que componen un registro muy amplio y variado.
Por lo general hay un consenso ya establecido: los logopedas se ocupan de los niños afectados por alguna causa orgánica, como por ejemplo, debido a malformaciones o a lesiones neurológicas, y los psicólogos atienden a los pacientes que presentan un conjunto de síntomas de base emocional, como, por ejemplo, cuando el vínculo temprano con la madre ha estado afectado negativamente. Son los casos de separación traumática debido a ingresos hospitalarios, o por enfermedad grave de la madre.
La casuística de las alteraciones en la díada madre-hijo durante el primer año de vida es muy diversa, de origen multifactorial, y puede llegar a afectar gravemente la comunicación entre ambos. Una de las situaciones más frecuentes ocurre cuando la madre no comprende los complejos estados emocionales de su bebé, bien porque no tiene un buen acompañamiento pediátrico, o porque su entorno familiar no la apoya en el día a día con su bebé. Cuando el ambiente que la rodea no es “suficientemente bueno”, o sus dificultades internas la ofuscan en la comprensión de su hijo, se altera la posibilidad de que pueda establecer una buena empatía con él para entablar una adecuada comunicación durante el proceso de crianza.
Las dificultades de la madre, de origen externo o interno, repercuten inevitablemente en el estado emocional del niño. Éste, al no recibir la adecuada respuesta a sus necesidades básicas, o al no ser entendido en sus demandas –que siempre son acuciantes-, se encuentra en un estado de reiterada frustración que no puede aliviar por sí mismo. Su estado de desvalimiento, vulnerabilidad y desamparo lo confrontan a experiencias emocionales de extrema impotencia, que a su vez le producen mucha angustia y dolor psíquico. Esta dinámica interactiva puede iniciar una peligrosa espiral de desencuentros entre ambos, peligrosa en el sentido de que a más desencuentro, mayor frustración, mayor decepción, que potencia un rechazo mutuo, alterando la vida emocional de ambos, en especial de la criatura. Y esta circunstancia perturbadora va a incidir muy desfavorablemente en su adquisición del lenguaje pre-verbal, en el establecimiento de sus primeras representaciones e imágenes mentales, así como de su intención comunicativa. En otras palabras, de su acceso a la simbolización.
Esta dificultad -más o menos severa- en el acceso a la simbolización la encontramos en el origen de muchos de los trastornos de lenguaje, llamados “de base emocional”. Por citar algunos: retraso en la adquisición del habla, dificultades en la pronunciación, dificultades en la expresión, o ausencia de intención comunicativa. También se producen dificultades en el área del lenguaje cuando hay severos trastornos en la función de pensar (del pensamiento), debido a patologías más graves, como en casos de psicosis.
Asimismo, encontramos dificultades severas en el habla debido a fobias (por ejemplo, el mutismo selectivo), o debido a una intensa y apenas sofocada agresividad en el niño, que aparece manifestada en esa turbulencia emocional tan característica como es la incontinencia en los afectos. Los síntomas de enuresis, hiperactividad, tics faciales, y tartamudez, están íntimamente relacionados con la dificultad del niño de canalizar su vida pulsional. Por otro lado, cuando hay ausencia total de lenguaje, estamos ante casos de autismo, pero siempre se requiere una evaluación clínica, llevada a cabo por un profesional especializado, para realizar un diagnóstico sobre las características de la personalidad del paciente. NO se puede realizar un diagnóstico a través de un solo síntoma (una perturbación de lenguaje, por ejemplo). Además de contraindicado, puede ser muy contraproducente “etiquetar” o señalar a un niño con una categoría psicopatológica que no ha sido contrastada a través de una evaluación diagnóstica realizada con los instrumentos precisos para ello. Entre los más importantes, quiero destacar la historia clínica de los primeros tiempos de vida, la intención y características de la comunicación con los padres y familiares cercanos, la capacidad para el juego, y su estado psicomotor general.

El lenguaje y otros indicadores clínicos

En la experiencia clínica y psicoterapéutica comprobamos que los trastornos de lenguaje en la infancia nunca “van” solos, sino que siempre van acompañados de otras dificultades relacionales y evolutivas del paciente. Las más frecuentes son las dificultades en la alimentación, en el control esfinteriano, en la sociabilidad, en el juego, y en el área del aprendizaje. Aunque, por supuesto, no se dan todas a la vez, más de una (y de dos) aparecen especialmente durante la primera o segunda infancia del niño. Estas dificultades, cuando no verdaderos síntomas persistentes durante varios años, se hallan condicionadas por las características y la calidad del vínculo temprano (comunicación pre-verbal durante los primeros años de vida, como ya he mencionado), y también por la inadecuación (o no suficiente adecuación) de las funciones materna y paterna con el niño, situación que le impide realizar un proceso evolutivo armonioso –o en todo caso, sin sufrir grandes desajustes emocionales. Todo ello va a contribuir muy desfavorablemente en el establecimiento de la capacidad comunicativa y en el proceso de simbolización.
Ya que los trastornos de lenguaje nunca se dan aislados en un sujeto, es preciso realizar una evaluación psicológica que contemple no sólo el nivel de desarrollo del lenguaje sino también otros aspectos de la vida del niño. Algunos factores son clave para realizar un trabajo terapéutico con los pacientes aquejados de estos trastornos: en primer lugar, es preciso realizar un diagnóstico diferencial, -logopédico y también clínico-, articulando los resultados obtenidos con un diagnóstico más amplio, de tipo familiar y situacional. En segundo lugar, es imprescindible para indicar el proceso terapéutico adecuado, que los padres y el propio niño se sientan comprometidos con el proyecto; en otras palabras, que estén motivados y tengan confianza en su terapeuta.
Estas observaciones pueden parecer algo obvio, pero con mucha frecuencia encontramos a padres y alumnos que aceptan el planteamiento terapéutico porque, diríamos, “siguen las instrucciones” que les ha dado algún maestro o pediatra.
Una de las preguntas más habituales que padres y educadores plantean es si los trastornos de lenguaje son superables a corto plazo. Como estamos en una época en la que se potencia (e incluso se valora más) lo que se consigue rápidamente, cualquier propuesta terapéutica que implique un proceso de más de seis meses, ya se considera “a largo plazo”. Pero esta pregunta no puede ser contestada para todos los trastornos por igual, como es lógico. La duración de cada proceso que se inicia depende de muchas variables, que, a su vez, se potencian o se restan eficacia entre sí: como cuando la frecuencia es escasa (menos de una visita a la semana), o si el tratamiento sufre muchas interrupciones, o si hay pocas entrevistas con los padres. Cada una de estas variables afectará el proceso terapéutico iniciado, por lo que antes de ponerlo en marcha es muy conveniente aclarar dudas con los padres para prevenir interrupciones imprevistas.

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El lenguaje y “su sujeto”

Pero lo más determinante para realizar una adecuada estrategia terapéutica tiene que ver con los resultados del diagnóstico clínico y familiar. Si el estudio de la personalidad del niño revela que otras áreas de su desarrollo están afectadas, y que también está dañada su estructuración psíquica, entonces no podremos esperar una recuperación del niño a corto plazo.
Las recuperaciones aparentemente rápidas suelen ser sólo sintomáticas, porque no se ha dado el tiempo suficiente para abordar la multideterminación del síntoma ni del conflicto intrapsíquico que lo sustenta, por lo que al cabo de cierto tiempo no es infrecuente que vuelvan a surgir trastornos, o bien en el área del lenguaje, o bien en otras funciones del desarrollo psicológico e intelectual del niño. Las consultas reiteradas que realizan las familias a varios dispositivos asistenciales, en un recorrido a lo largo de varios años, es una muestra de que en un primer momento, cuando el trastorno del niño fue detectado por primera vez, no se le realizó el estudio diagnóstico global que requería.
En este campo de intervención se dan algunos malentendidos que perjudican muy desfavorablemente la buena recuperación de los niños afectados. Entre estos malentendidos está la consideración de que son las dificultades en el área del lenguaje las que impiden las relaciones sociales y el aprendizaje de los niños; sin embargo, si bien el lenguaje es un instrumento fundamental para relacionarse y aprender, -y la ausencia o dificultad en su uso afecta al paciente-, a nosotros nos importa entender cómo ha llegado a esa situación. En otras palabras, no es la fiebre lo que a un niño le impide ir al colegio, sino la enfermedad que la causa.
Los niños muy perturbados emocionalmente no pueden acceder al uso simbólico del lenguaje, pues tienen funciones psíquicas muy dañadas o alteradas, que les imposibilita tener una vida infantil plena, con juegos, amigos y nuevas adquisiciones. Pero si realizamos un estudio específico (del trastorno de lenguaje), profundo (de los vínculos tempranos) y global (incluyendo a los padres), podremos enfocar la estrategia terapéutica con los suficientes elementos diagnósticos y pronósticos como para evitar interrupciones, cronificaciones o iatrogenia.

“Es el intercambio entre madre e hijo desde el nacimiento lo que permite al bebé estructurarse como persona.”

His majesty the baby es una expresión ya coloquial para indicar cuántas atenciones requiere una criatura en su tierna infancia, cuántas consideraciones precisa de los adultos que le rodean, en especial de sus padres. Evidentemente, también es una expresión irónica, pues no desconocemos la vulnerabilidad, desamparo e impotencia en que se halla esta curiosa “majestad”, siempre expuesta a ser invadida por el malestar y el displacer.
Las personas que le cuidan atienden sus demandas que él exige de manera imperiosa al no poder satisfacerlas por sí mismo. Es así que algunos padres consideran a su criatura como un verdadero “tirano”, que no atiende a razones cuando de hambre o incomodidad se trata. Entonces llora, o grita, o se hace sentir de alguna manera, casi siempre eficaz, y los padres corren a atenderle y a satisfacer sus necesidades, además de sus deseos. Decimos entonces que “el mundo gira a su alrededor”, del cual el bebé es, paradójicamente, bastante indiferente, sin reparar en los esfuerzos que realizan los adultos para calmarle o satisfacerle. En verdad, si las cosas van razonablemente bien en la interacción padres-bebé, éste puede llegar a sentirse muy cómodamente ubicado en el trono del narcisismo primario, un lugar real que no contempla la espera.
Esto se logra, como decía, cuando las cosas van bien. Cuando padres y otros adultos que le rodean también se gratifican cuidándole, atendiéndole e invistiéndole con muestras de solicitud, cariño y paciencia. En la interacción con “su majestad el bebé” se va produciendo una circularidad comunicativa que produce un enorme bienestar a los adultos que configuran su “corte”, pues le dan un lugar especial y único en su vida afectiva. Por lo general suele ser la madre, pero la “corte” puede ser más amplia: siempre hay una abuela “devota”, o un hermano que tiene una mayor predilección por el monarca que ha tomado posesión de un nuevo lugar en la familia, y todos se congratulan al sentirlo gorjear en su trono, al verlo sonreír en los juegos.
El recién llegado se va a alimentar de muchas otras maneras, además de la leche materna o del biberón. Sin el alimento afectivo transmitido a través del ambiente sonoro, de las miradas, del contacto cuerpo a cuerpo, no puede hacer un desarrollo saludable. Así nos lo mostró Spitz en sus estudios realizados en los orfanatos de Estados Unidos, en los años 40. . Si una criatura, en el primer año de vida, recibe alimento y cuidados médicos adecuados, pero no recibe “alimento” afectivo, se deprime severamente, e incluso puede entrar en marasmo y fallecer. La abundancia o precariedad en el sostén emocional que inviste la dimensión psíquica del bebé es determinante a la hora de realizar un adecuado o, por el contrario, un deficiente desarrollo psico-físico.

El discurso del rey

En estas últimas semanas hemos podido disfrutar la oscarizada película “El discurso del rey”. Con la ayuda de los diarios del foniatra Lionel Logue, recientemente descubiertos, en los que había recogido las vicisitudes del proceso de rehabilitación de su especial paciente, se ha conseguido la realización de una interesante versión cinematográfica, basada en hechos reales, sobre la situación en la que se encontraba el rey Jorge VI al acceder al trono, tras la renuncia de su hermano mayor, al abdicar y escoger una vida sin responsabilidad ni compromisos públicos.
¿Y cuál era su situación?
En el genograma familiar, Jorge VI ocupaba el segundo lugar en una fratría de tres varones, de características singulares muy interesantes. Parece ser que el menor padecía ataques epilépticos, y fatalmente, tras uno de ellos, falleció siendo muy joven. El mayor, destinado a ser rey de Gran Bretaña, escurrió el bulto –como suele decirse- y, tras un enamoramiento muy conveniente de una dama tan culta como astuta, consiguió continuar una vida llena de placeres con ella en la isla de Capri. Y nuestro protagonista se encontró, como también suele decirse, “solo ante el peligro”.
En verdad no estuvo tan solo, aunque la película nos haga sentir su angustia con toda la crudeza que seguramente él padecía, (y esa es la gran interpretación del actor). En primer lugar su esposa, de carácter afable y actitud cuidadosa, de la que recibe el trato maternal que no había podido disfrutar en su niñez, y que tuvo un papel fundamental, tanto al ir a buscar al logopeda terapeuta recomendado –lo que fue todo un acierto-, como por el apoyo incondicional y el acompañamiento sostenido que le ofrece a su esposo –a veces colocado casi en lugar de un hijo deficitario. En segundo lugar, y casi compartiendo el primero con la esposa, el terapeuta logopeda, junto a su familia, que acogen a este rey-muchacho angustiado, y lo ayudan a sentirse un poco más a gusto consigo mismo. En tercero, no olvidemos la corte de asesores que también intentan facilitarle el trabajo, haciendo de la transmisión un lugar cómodo y tranquilo. Entre estos “otros” que lo rodean y lo acompañan, y gracias a los cuales este rey con poca majestad puede ir dando sus primeros pasos en el trono y sus primeros balbuceos temblorosos en los micrófonos radiofónicos, curiosamente apenas se vislumbra la figura de su madre.
Algo más sabemos del protagonista: que él no estaba destinado a reinar, cosa que tampoco logró en la relación con su madre. Fue criado por las nodrizas, asistentas, y personal doméstico al uso. Creció sin el carisma y ni la conducta seductora del hermano mayor, el primogénito, un jóven encantador, encantado de ser el centro de todas las atenciones familiares y sociales. Nuestro protagonista, por el contrario, debido a su condición de segundo hijo, por el que la madre no manifestó un interés significativo, desarrolló una posición subjetiva particular: la de preferir estar en un segundo plano.
Mucho más, seguramente, se hubiera podido mostrar en el film sobre el vínculo materno, pero “para muestra, un botón”. El muchacho creció en condiciones de discriminación manifiesta, lo que, en general e inevitablemente, propicia sentimientos de celos, rabia e impotencia, sentimientos que por la educación recibida y por los valores de la época, no podía manifestar abiertamente. Así, más que un rey tartamudo, había un niño conminado a callar, sin poder expresar sus sentimientos ni comunicar ni sus pensamientos, obligado a obedecer, so pena de sanciones y castigos severos.
¿Por qué la tartamudez? El sujeto que tartamudea convive permanentemente con una intensa vivencia de miedo, cuando no pánico. En el caso de nuestro protagonista su angustia aparece claramente cuando se ha de “enfrentar” a los que le escuchan: a esos “otros”, que en su mundo interno fantasmatiza como objetos desvalorizadores y humillantes. La escena en la que el rey puede hablar sin tartamudear es muy ilustrativa en este sentido: con los auriculares puestos, no tiene posibilidad de escucharse a sí mismo: ¡había silenciado a un super-yó tiránico!
Su foniatra se dio perfectamente cuenta de que el tratamiento que necesitaba su real paciente no podía consistir en una rehabilitación “a secas”. Era preciso llegar al corazón de la persona, encontrar su nombre de infancia, identificarlo como un varón lleno de temores; y entre los más importantes encontró el miedo a enfrentarse a esa parte de sí mismo que venía de “otra parte”, de un mundo psíquico poblado de perseguidores internos. También lo ayudó a darse cuenta de que estaba lleno de una cólera impulsiva e incontrolable, ofreciéndole una relación contenedora.
Sobre la tartamudez y las problemáticas en el lenguaje hay ya, afortunadamente, bastante escrito y publicado. No es este el lugar de precisar la dinámica intrapsíquica e intersubjetiva de algunos trastornos, como la tartamudez, a través de este caso “real”. Pero esta ilustración cinematográfica nos ayuda a desvelar algunos de los factores que se juegan en la rehabilitación –o en la terapéutica- de los casos graves: en primer lugar, la transferencia con el logopeda como puntal del proceso, y a continuación, los inevitables vaivenes que sufre el proceso terapéutico: interrupciones, reacción terapéutica negativa, intervenciones terapéuticas variadas (interpretación verbal o en acto) etc.
Para concluir: la mejor manera de ayudar a estos niños es no hacer “diagnósticos parciales”, es decir, privilegiando el síntoma únicamente. También es muy contraproducente que maestros y padres “etiqueten” al niño con sus opiniones (“tiene que ir al logopeda, le pasa esto o lo otro”); y es muy peligroso porque la experiencia demuestra que la mayor parte de las veces se equivocan. Es tan contraproducente como la automedicación sin la intervención del especialista adecuado. Además, están confundiendo el síntoma con la enfermedad. Con “pseudo-diagnósticos” equivocados, lo único que se consigue es perder un tiempo precioso para su recuperación terapéutica. Cuánto antes se consulte al profesional experimentado, antes se puede “recuperar el tiempo” pasado, y las funciones psíquicas e intelectuales del paciente.

Regina Bayo-Borràs
Colegiada 1547

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