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Cómo tratar el TOC

 Tras la información general en el artículo previo sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo (“TOC, el trastorno silencioso”), ahora vamos a abordar su tratamiento. Antes de entrar en materia, hay que tener en cuenta dos cosas. La primera tienen que ver con el círculo vicioso del TOC, en el que la angustia generada por las obsesiones suele tratar de aliviarse mediante conductas neutralizadoras (compulsiones y/u otras conductas compensatorias). Este hecho habitual en los pacientes afectados por TOC suele ser clave en el tratamiento, como veremos. En cuanto al segundo aspecto, a causa de las limitaciones impuestas por el formato de este espacio, intentaré ofrecer una explicación útil aunque inevitablemente resumida acerca del tratamiento del TOC. Por lo tanto, mi intención es hacer una aproximación, siempre recordando que los casos moderados y graves requieren muy a menudo de un tratamiento psicológico completo.

  A continuación, expongo las directrices en bloques aparentemente separados pero que en realidad forman parte de un todo, no siempre en este orden secuencial.

  • Una vez se ha llevado a cabo la evaluación y el diagnóstico del caso, hay que explicar el problema al paciente y a aquellas personas de su entorno implicadas en la atención psicológica (familiares, pareja, amigos…). Por otra parte, antes de comenzar el tratamiento del TOC propiamente dicho, conviene resolver cuestiones previas que pueden interferir en éste, si procede (necesidad o no de medicación, posibles síntomas depresivos o de otro tipo prioritarios, etcétera). Además, es necesario que el paciente abandone la idea de manejar los síntomas del TOC con compulsiones y empiece a interiorizar una actitud de no resistirse ni luchar contra los síntomas.
  • Hay que efectuar un análisis de los síntomas obsesivos y de las conductas de neutralización del caso concreto. Respecto a las obsesiones, se trata de conocer qué pensamientos, impulsos y/o imágenes provocan angustia, añadiendo a ello las situaciones que los facilitan o activan y las consecuencias derivadas que se temen (por ejemplo, “si no reviso el gas X número de veces, habrá una explosión”). En lo relativo a las conductas neutralizadoras, el objetivo es saber cuáles aplica el paciente ya que pueden ser de varios tipos, no excluyentes entre sí: evitación o lucha activa mentales contra las obsesiones, evitación o no afrontamiento de situaciones que activan la obsesión, rituales externos y rituales encubiertos o mentales (como contar números, utilizar imágenes o palabras que calman, rezar, hacer debates internos…).
  • Pueden aplicarse técnicas previas a la principal, que veremos en el paso 4. Éstas tienen como meta reducir la rigidez de los síntomas. En el caso de las obsesiones, además de no establecer luchas con ellas, suelen ser útiles “trucos” como aplazarlas a un momento posterior y afrontarlas de otra manera (aceptar que su aparición es aún esperable, no buscar significado a la obsesión, mantener la actividad que se está haciendo en la vida diaria…). Y en relación a las conductas neutralizadoras, puede recomendarse aplazar los rituales (tolerando la ansiedad inicial que ello suele comportar), llevarlos a cabo de una manera más lenta o cambiando algún aspecto (por ejemplo, el número de repeticiones) y asociar una consecuencia a la realización del ritual (por ejemplo, una tarea pendiente de la vida diaria).
  • Llegamos a la técnica más importante en la mayoría de los casos de TOC: la Exposición con Prevención de Respuesta. De manera simplificada, el objetivo es exponer al individuo a sus contenidos obsesivos y situaciones asociadas que evita, a la vez que se impide que haga las conductas de neutralización. Para aplicar la técnica, hay que reservar tiempo concreto cada día de manera que se convierta en una práctica frecuente, sistemática y de suficiente duración. Y además, se tiene que planificar el modo concreto de aplicación en el paciente. Por una parte, la exposición puede ser en vivo (por ejemplo, ver la casa desordenada) y/o en imaginación (que puede emplearse con contenidos mentales, por ejemplo una catástrofe temida, o como preparación previa a la exposición en vivo). Un ejemplo de exposición a un contenido mental podría ser una grabación en CD que relata el miedo obsesivo del paciente de manera repetida. Por otra parte, se bloquea cualquier tipo de conducta neutralizadora de las obsesiones. Si ésta es explícita, basta con no ejecutarla. En cambio, si es encubierta o mental, habrá que pactar la manera de proceder cuando aparece. En definitiva, la técnica global que estamos describiendo se tiene que aplicar y mantener hasta que la ansiedad inicial casi desaparezca (lo cual puede tardar un buen rato en cada ensayo). Por lo tanto, es esencial evitar el escape del paciente, evidente o sutil, durante todo este tiempo.
  • Como complemento (no en todos los casos), se pueden implementar elementos de la terapia cognitiva. En realidad, durante el tratamiento estamos “deshaciendo” posibles creencias del paciente como “si no neutralizo, la angustia no desaparecerá (y quizás me volveré loco o sufriré un ataque)” y “las conductas de neutralización me mantienen sano y salvo (de catástrofes, ansiedad y/o incomodidad)”. Por lo tanto, puede ser interesante reevaluar con el paciente la probabilidad real de daño (y su responsabilidad al respecto), la utilidad real de los rituales y/o el alcance de la catástrofe anticipada que tanto le condiciona.
  • Una vez se obtienen buenos resultados con la psicoterapia, es esencial profundizar y consolidar la mejoría, así como prevenir recaídas identificando posibles obstáculos y situaciones de estrés. Además, el paciente tiene que reorganizar su vida en todas las áreas importantes, ya que probablemente el trastorno la había afectado. Es especialmente importante que mantenga buenos vínculos con el entorno y existan momentos de disfrute y ocio.
  • A lo largo del artículo, he descrito el tratamiento estándar eficaz para el TOC. Sin embargo, especialmente en los casos más complejos y/o graves, la psicoterapia tiene que incluir otros aspectos relevantes. Éstos pueden ser diversos, como terapia familiar y/o de pareja, terapia sexual, abordaje de creencias y/o rasgos de personalidad disfuncionales (por ejemplo, creer que pensar equivale a hacer o desear hacer, ser excesivamente responsable, habilidades sociales insuficientes…), resolución de experiencias traumáticas pasadas, prevención del uso de síntomas TOC como mecanismo de desconexión, etcétera. En definitiva, en cada caso, hay que llevar a cabo un tratamiento individualizado y atento a las particularidades.

MIQUEL IZQUIERDO

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